Основы экстренной урологической помощи у кошек
Распечатайте эту статью и засуньте ее в свою «книгу знаний» (nerdbook). В дождливый день, когда в вашей клинике будет находиться очень азотемический кот, вы будете рады, что у вас это есть!
Пациент в шоке и гипотермичен. Почки налиты кровью. Калий зашкаливает. В абдоминальном выпоте креатинин, который вдвое больше, чем в крови. Не думайте об эвтаназии! Спикер Алессо Вигани, DVM, PhD, DACVECC, говорит, что вы можете стабилизировать и сохранить пациенту жизнь, и даже предотвратить урологические осложнения!
Во-первых, а не разрыв ли это?
После того, как вы разместили внутривенный (IV) катетер и взяли кровь, д-р Вигани говорит, что вы должны исключить разрыв или обструкцию мочевыводящих путей при любой острой урологической ситуации, поскольку эти пациенты сильно отличаются от других экстренных урологических пациентов из-за других состояний, таких как пиелонефрит. У разрыва есть более благоприятный исход, чем при других урологических состояниях, поэтому сначала получите диагноз!
Некоторые факты:
• Приблизительно 40% урологических случаев у кошек вызваны обструкцией или разрывом (неопубликованное исследование).
• Почти у половины кошек, страдающих острой азотемией, причиной является обструкция.
• 11% кошек с тазовой травмой также имеют травму нижних мочевых путей.
Крайне важно говорить о данных подозрениях своим клиентам и настаивать на ультразвуковом исследование брюшной полости или исследование на основе контраста, чтобы исключить разрывы или обструкцию в нижних мочевых путях.
Пальпация мочевого пузыря не исключает разрыва мочевого пузыря, говорит д-р Вигани, поэтому не полагайтесь исключительно на пальпацию брюшной полости для диагностики.
Доктор Вигани говорит, что единственным опасным для жизни обстоятельством, связанным с обструктивной или травматической уропатией, являются гиперкалиемия и шок.
Если ваша экстренная ситуация связана с обструкцией или разрывом, требующая хирургического вмешательства, вы должны сначала стабилизировать пациента перед анестезией. Оцените концентрацию калия, прежде чем вы подвергните анестезии азотемического пациента.
Смертность, связанная с уробдоменом, значительно снижается, когда вы откладываете анестезию, пока пациент не стабилизируется, и концентрация калия будет нормализована.
Гиперкалиемия?
Всем известно, что в учебнике гиперкалиемия вызывает брадикардию и аномальные показания электрокардиографии (ЭКГ). Доктор Вигани говорит, в реальности, клинические проявления гиперкалиевых кошек и собак сильно отличаются. Кошки могут быть гиперкалиемическими с сильной тахиатритмией из-за сильной боли, повышенного симпатического тонуса, гиповолемии и шока. Вы должны проверить концентрацию калия! Ведь сердечный ритм и показание ЭКГ не будут надежными индикаторами для исключения гиперкалиемии.
Первым препаратом для лечения гиперкалиемии является глюконат кальция. Доктор Вигани предпочитает глюконат над хлоридом, потому как глюконат обладает меньшим раздражающим свойством. Если кальция хлорид попадет под кожу, у пациента разовьется серьезная травма ткани. Глюконат кальция защищает сердце от последствий гиперкалиемии. Он повышает (делает менее отрицательным) порог потенциала действия кардиомиоцитов, уравновешивая возрастающий эффект на потенциал покоя при гиперкалиемии. Однако благоприятный эффект кальция недолговечен (менее 30 минут). Доза составляет 100 мг /кг или 3-4 мл / на кошку (разведенная 1: 4), IV(в/в) в течение 2 минут, повторяется с интервалом 30 минут, до тех пор, пока калий не будет нормализован, для коррекции брадикардии и изменений ЭКГ.
Декстроза и инсулин снижают концентрацию калия, перенося калий в клетки. Если вы решили лечить инсулином, всегда сочетайте его с декстрозой, - говорит доктор Вигани. Раствор Лактата Рингера (LRS) является отличным выбором для лечения гиперкалиевых животных, поскольку калий, содержащийся в LRS, ничтожно мал по сравнению с уровнями калия, присутствующими в организме. Также, будучи сбалансированным решением, LRS будет способствовать внутриклеточному сдвигу калия внутри клеток более эффективно, чем нормальный физиологический раствор (0,9 NaCl).
Доза обычного инсулина составляет 1 ед. на кошку IV и 2 г декстрозы для каждой единицы инсулина, заданного IV (помните: 4 мл 50% декстрозы = 2 г, 50% декстрозы составляет 500 мг / мл). Разбавьте 50% раствор декстрозы 1: 4 и вводите в течение пяти минут. Инсулин можно назначать в виде болюса. Сначала дайте дозу декстрозы, затем инсулин. Перепроверьте концентрацию глюкозы в крови через 30-45 минут после того, как предотвратить непреднамеренную гипогликемию.
Бета 2 адренергические препараты, такие как тербуталин, в дозе 10 мкг / кг внутримышечно (IM), оказывают синергетическое действие с декстрозой и инсулином для смещения внутриклеточного калия. Любой кот, который попадает к доктору Вигани с концентрацией калия более 8 мг-экв / л, получает комбинацию декстрозы, инсулина и тербуталина. Должен произойти значительный сдвиг внеклеточного калия в течение 30 минут, поэтому повторите проверку калия через один час после лечения.
P.S.: если пациент не имеет повышенной кислотности и рН ниже 7,1, введение бикарбоната никакого влияния на гиперкалиемию не окажет.
Как насчет инфузии?
При наиболее острых урологических ситуациях вынужденный диурез с инфузионной терапией не требуется и потенциально противопоказан, особенно в случае обструкции.
Необходимо быстро стабилизировать пациента, если присутствует шок, осознанно заменить любые потери из-за дегидратации и рвоты, а затем вводить жидкости для поддержания нормальной перфузии и СКФ (скорость клубочковой фильтрации).
В случаях уробдомена острая азотемия относится только к реабсорбции в кровоток из брюшины и не представляет дефицита функции почек. Мочевина не оказывает существенного физиологического эффекта. Д-р Вигани говорит, что даже концентрация азота в мочевине в крови (BUN) 200 мг / дл не повредит никаким органам. Пациента с травматическим уробдоменом стабилизируйте, поместите мочевой катетер, обеспечите адекватную анальгезию и лечите азотемию медикаментозно дополняя ее инфузионной терапией и только после этого готовьте пациента к операции для восстановления повреждений. Единственным исключением является разрыв мочевого пузыря у пациентов с хронической инфекцией мочевых путей (ХИМП) или доказательством наличия бактерий в цитологии брюшной жидкости.
В этих случаях:
Всегда помещайте мочевой катетер. Независимо от того, где разрыв в мочевом тракте, моча будет реабсорбироваться через брюшину и снова фильтроваться почками. Если установлен мочевой катетер все что попадает в мочевой пузырь, будет устранено.
Приоритеты с обезболиванием и седацией при экстренных урологических ситуациях включают коррекцию любых дисбалансов электролитов, коррекцию гиповолемии и поддержание температуры тела. У кошек в шоке особенно тяжело поддерживать эвтермию (нормотермию) из-за периферической вазоконстрикции. Кошачьи пациенты, которые находятся в шоке и у которых гипотензия и гипотермия, имеют самый высокий риск объемной перегрузки и отека легких из-за вазоконстрикции, поэтому будьте консервативны при назначении жидкости и активно согревайте таких пациентов, корректируйте брадикардию.
Камни в почках?
Если у вас когда-либо был камень в почках, вы знаете, что это ужасно, ужасно болезненно. Уретральная и мочеточниковая обструкция у кошек болезненная; опиоиды показаны не только для купирования боли, но и для уменьшения уретрального спазма. Когда вы успокаиваете кошку с обструкцией, доктор Вигани говорит, что газовая анестезия - наихудший выбор, который вы могли бы сделать; IV пропофол является вторым худшим выбором у нестабильного пациента. Как только пациент стабилизируется, его можно успокоить низкой дозой кетамина (1-2 мг / кг) и мидазолама (0,2 мг / кг), чтобы снизить риск гипотонии и поддерживать легкую анестезию, которая дополняет анальгезию, достаточно, чтобы катетеризировать уретру.
А как насчет антибиотиков? Доктор Вигани говорит, что менее 3% кошек с обструкцией имеют ИМП (инфекцию мочеполового тракта). Кошкам с острой обструкцией уретры не нужны антибиотики для профилактики, но у некоторых кошек будет развиваться ИМП, вторичная по отношению к размещению мочевого катетера, поэтому д-р Вигани рекомендует сдать мочу для бак. культуры после удаления катетера.
У кошек 90% камней мочеточника содержат кальций, поэтому они будут рентгеноконтрастными. Чувствительность рентгенограммы и УЗИ около 80% при обнаружении уретеролитов у кошек. Сочетание результатов обоих методов увеличивает чувствительность до 90%. Доктор Вигани говорит, что медицинское управление обструкцией мочеточника, к сожалению, довольно неэффективно и часто не успешно. Даже если камень пройдет мочеточник, то вновь затормозит в уретре. Консультируйте своих клиентов соответственно.
References
1. Grey JCJ, Tivers MS. Pelvic fractures and concurrent urinary tract trauma in dogs and cats: a retrospective study, in Proceedings. Association of Veterinary Soft Tissue Surgeons, 2010.
2. Modi MP, Vora KS, Parikh GP, et al. A comparative study of impact of infusion of Ringer’s Lactate solution versus normal saline on acid-base balance and serum electrolytes during live related renal transplantation. Saudi J Kidney Dis Transpl2012;23:135-137.
Источник: http://veterinarynews.dvm360.com/tenets-urological-emergency-care-cats?bid=1905469&eid=222800363